양승정 변호사

2014년 7월 29일 오후 9시30분경 A씨는 안양시 만안구에 있는 한 건물 주차장에서 자신의 승용차를 운전하다 B씨를 충돌하였다. B씨는 병원으로 후송됐고, 전치 8주의 치료를 요하는 우측대퇴부 골절상 등의 진단을 받았다. 의사는 B씨에게 관절을 나사로 고정하는 일반적인 ‘관절 고정술’을 하지 않고 관절이 완전히 파괴됐을 때 수행하는 ‘인공관절 치환술’을 시술하였다. 이후 A씨의 자동차종합보험에 가입한 현대해상에 수술비 1,200만 원을 청구해 지급받았다. 이에 재판부는 대퇴경부 골절상을 입은 환자에게 일반적인 치료법인 ‘관절 고정술’이 아닌 관절을 인위적으로 제거하는 ‘인공관절 치환술’을 시행한 것은 과잉진료에 해당한다며 이 시술로 받은 치료비 상당액을 부당이득으로 보험사에 반환해야 한다고 판시하였다.

이와 같이 질병 또는 상해를 이유로 보험사로부터 입원비 등의 보험금을 수령하였더라도 그 치료가 실질적으로 통원치료이었거나 과잉진료인 경우에는 민법상 부당이득금으로서 보험사에게 돌려주어야 하는 것이다. 나아가 보험계약자가 다수의 보험계약을 통하여 보험금을 부정취득할 목적으로 보험계약을 체결한 경우 보험계약은 민법 제103조의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효이다. 이러한 보험계약에 따라 보험금을 지급하게 하는 것은 보험계약을 악용하여 부정한 이득을 얻고자 하는 사행심을 조장함으로써 사회적 상당성을 일탈하게 될 뿐만 아니라, 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목적을 해치고 위험발생의 우발성을 파괴하며 다수의 선량한 보험가입자들의 희생을 초래하여 보험제도의 근간을 무너뜨리기 때문이다. 특히 보험계약자가 자신의 수입 등 경제적 사정에 비추어 부담하기 어려울 정도로 고액인 보험료를 정기적으로 불입하여야 하는 과다한 보험계약을 체결하였다는 사정, 단기간에 다수의 보험에 가입할 합리적인 이유가 없는데도 집중적으로 다수의 보험에 가입하였다는 사정, 보험모집인의 권유에 의한 가입 등 통상적인 보험계약 체결 경위와는 달리 적극적으로 자의에 의하여 과다한 보험계약을 체결하였다는 사정, 저축적 성격의 보험이 아닌 보장적 성격이 강한 보험에 다수 가입하여 수입의 많은 부분을 보험료로 납부하였다는 사정, 보험계약 시 동종의 다른 보험 가입사실의 존재와 자기의 직업ㆍ수입 등에 관하여 허위의 사실을 고지하였다는 사정 또는 다수의 보험계약 체결 후 얼마 지나지 아니한 시기에 보험사고 발생을 원인으로 집중적으로 보험금을 청구하여 수령하였다는 사정 등의 간접사실이 인정된다면 이는 보험금 부정취득의 목적을 추인할 수 있다.

또한 입원의 필요성이 없음에도 의사로 하여금 입원치료의 필요성이 있다고 오판하도록 하여 필요 이상의 장기입원을 한 경우 역시 이를 알리지 않은 채 보험회사에 대하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위는 사기죄에 있어서의 기망행위에 해당하여 이른바 보험사기가 성립한다. 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다. 그러나 통상 증상을 치료하기 위한 방법으로 통원 치료로 족함에도 입원치료를 한 경우, 입원을 하였지만 약 처방이외에는 별다른 치료가 없었던 경우, 외출 시간이 입원실 체류시간보다 현저히 긴 경우 등을 종합 판단하여 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당하는 경우에는 민사상 부당이득금으로, 형사상 보험사기로 성립할 여지가 있다.

양승정 변호사  news@ygweekly.com

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